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「低頭族」長期姿勢不當 滑鼠肩上身!

不當姿勢上網 毛病多多

FUN暑假囉!「低頭族」玩手機或打電腦若一旦成癮,小心「滑鼠肩」就上身!據統計使用電腦逾2小時就易肩頸酸痛,逾5小時則易下背痛。臺南市立安南醫院復健科主任醫師葉典松提醒家長,節制孩子暑假上網時間,多進行戶外活動,將有助孩子遠離「滑鼠肩」。
 
不當姿勢上網 毛病多多
滑鼠肩主因為長時間不當使用滑鼠或手機,致肌筋膜疼痛、肩膀肌腱炎或頸椎神經病變。葉典松醫師表示,肌筋膜疼痛會有壓痛點生成;肩膀肌腱炎會讓手過肩時感到疼痛,尤其是手臂內轉時;頸椎神經根病變則在低頭抬頭時會感覺疼痛。
 
服藥+復健 改善疼痛不適
多數疼痛都可以口服消炎藥改善,葉典松醫師指出,一般門診復健方式常以「上斜方肌」及「棘下肌」牽拉運動為主。肌筋膜疼痛主以熱敷、電療、激痛點注射來改善;肩膀肌腱炎則用深層熱療與電療加復健運動來改善;頸椎神經根病變則以頸椎牽引來改善。
 
葉典松醫師還說,因肩膀可輔助雙手施做不同活動,故肌腱及韌帶也是最容易受傷的部位。如打電腦時脖子與肩膀向前伸就會使上斜方肌更出力以致疼痛;若桌子與椅子高度相差甚多,則會壓迫上斜方肌與提肩胛肌酸痛。
 
7招預防滑鼠肩
1、使用電腦時保持姿勢正確,膝蓋彎曲90度,腳平放地面,軀幹與大腿彎曲100~130度。椅子跟桌面高度恰好讓手肘呈90~110度平放於桌面。避免彎腰駝背,頸椎前傾15度。
2、使用滑鼠及鍵盤時,盡量靠近身體中線,避免使用有右側數字鍵之鍵盤。
3、手臂有支撐可減輕肩膀疼痛,建議購買可自由活動手臂之支撐架。
4、選擇符合手掌尺寸之滑鼠。
5、多使用快速鍵,減少使用滑鼠次數。
6、左右手交替使用滑鼠。
7、必要時,熱敷與按摩可增加局部血流而減輕疼痛。




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2016-08-09  健康醫療網/記者關嘉慶報導

  • 跑步機危機多 銀髮族如何安心使用?

    跑步機危機多 銀髮族如何安心使用?

    現代人重養生,不只年輕人愛運動,銀髮族也愛運動,甚至還會選擇上跑步機健身;不過,復健科醫師提醒,銀髮族在跑步機上運動的速度可不能和年輕人一樣,而且一定要有監測心跳的裝置,才能安全又安心的練習跑步。
     
    跑步機也可以做為走步機使用
    萬芳醫院復健醫學部主治醫師林硯農表示,通常銀髮族來診間接受跑步機訓練多是因為中風後,需要做肌力與心肺功能的訓練,這時就不能跑步而是要以走步為主,可從最低速度開始訓練;而且跑步機也可以做為走步機使用,差別主要在於速度。
     
    運動速度以每分鐘心跳120下為宜
    林硯農醫師指出,銀髮族想運動以走路比較適合,60歲以上,運動速度以每分鐘心跳有120下就可以了;所以,想要以跑步機來運動,就要選擇可以量心跳的跑步機,通常手抓住跑步機把手,就可以看到心律速度。
     
    運動強度指標是看心跳
    跑步機有最低限速裝置,調整到最低速度可以安全走步,大約是走路的速度,也可調整到快走速度;林硯農醫師進一步指出,跑步機訓練時的安全速度不重要,重要的是心跳速,看運動強度的指標不是看速度,而是看心跳,跑越快心跳越快,但是每個人的體適能不同,心肺耐力也不同,每分鐘要心跳120下,對於體適能好的人,要跑很快才能達到,但是體適能不好的人,則跑很慢就能達到。
     
    走步也可增加心肺功能與肌耐力
    林硯農醫師強調,使用跑步機運動,健康人1小時大約可以走4公裡,但是對於中風病人,則只能是健康人的二分之一或是三分之一,甚至有人會使用枴杖,所以速度要很慢,也有病人則是需要吊起來走;至於銀髮族利用跑步機運動,也要看自己的健康狀況,尤其是有退化性膝關節者,就不適合跑,以走步也可增加心肺功能與肌耐力。
     
    跑步機加裝安全插梢更安心
    以跑步機訓練,當機器突然停止時,有可能會發生跌倒或是摔出去的現象;對此,除了要對機器多加熟悉之外,其實有些跑步機有加裝安全插梢,可以緊緊的別在跑者的身上,不容易鬆脫,進而可以保護跑者,也不致於在按了緊急停止按紐時,而發生危險。



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僵直性脊椎炎恐成竹竿型脊椎 一跌就骨折

僵直性脊椎炎恐成竹竿型脊椎 一跌就骨折

61歲男性,日前半夜與朋友喝了小酒後返家,在家門口不小心滑了一下跌倒在地,後背疼痛難耐,緊急到急診就醫,身上只有手腳有些小擦傷,但是後背的疼痛非常厲害,經X光檢查,看到腰椎關節整個已黏合在一起,形成竹竿型的脊椎,第一腰椎的椎體上,有一條細細的裂縫,是所謂的橫斷型脊椎骨折。
 
竹竿型脊椎 跌倒易成橫斷型骨折
竹竿型的脊椎是僵直性脊椎炎所造成的,台大醫院新竹分院急診醫學部李世光醫師表示,人類是直立的動物,一節一節的脊椎就是為了身體柔軟和碰撞緩衝。而僵直性脊椎炎是自體免疫疾病,與類風濕性關節炎類似,患者體內會產生抗體來對抗自體組織,並造成關節與結締組織的破壞。一開始先從位於臀部兩側的薦骨腸骨關節開始發炎,隨之由腰椎往上蔓延到胸椎、頸椎,漸漸形成錐體垂直方向的骨刺,嚴重者整個黏合,形成竹竿型脊椎,因此只要輕微跌倒,就會造成橫斷型骨折。這在骨科來說,是非常難治療的骨折。
 
尋求過敏免疫風濕科治療
僵直性脊椎炎的臨床表現很多,李世光醫師說明,在骨骼系統上主要是侵犯脊椎、肩、膝、足踝及髖關節,另外肌腱-骨頭連接處會出現發炎、骨質疏鬆、椎間板炎、關節固著等。在骨骼外表現,則有眼睛虹膜炎、葡萄膜炎;心臟方面則有心瓣膜炎、心傳導系統障礙、大動脈瓣膜炎;另有肺上部間質性肺炎、脊髓馬尾部炎、全身性疲倦無力。而診斷治療的科別,主要是大型醫院的過敏免疫風濕科。
 
多做伸脊運動保健背部
李世光醫師指出,治療僵直性脊椎炎的最新趨勢,是先用非類固醇消炎止痛藥,減少關節的疼痛與僵硬,再使病人能有適度運動,維持良好的姿勢及正常的活動。日常的保健可鼓勵病人多做伸展脊椎運動(如游泳、柔軟體操、跳舞等),儘量避免後期進入竹竿型脊椎。此外,並有需要注意背部保健,包括充分休息、睡硬床墊、熱敷、多深呼吸以及避免長時間的彎腰動作,例如坐車、種田、從事園藝工作等,都是背部保健的不二法門。
 
患者需定期就醫治療
李世光醫師呼籲,僵直性脊椎炎患者需要定期就醫治療,以免等到像上述病患這樣,整個脊椎變成一根竹竿,要再來治療就來不及了!



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2016-08-05  健康醫療網/記者張玉櫻報導

  • 銀髮爸爸強化肌力 關節不卡卡!

    銀髮爸爸強化肌力 關節不卡卡!

    年過半百後,退化性關節炎的盛行率會隨著年齡增加而提升。退化性關節炎與職業有很強的關聯,如果年輕時因工作所需常負重或曾有運動傷害,年老較易引起退化性關節炎。復健專科診所院長曾清祥醫師鼓勵銀髮爸爸每天10分鐘,加強肌力,預防退化性關節炎找上你!

    膝蓋感覺疼痛就應檢查治療

    當走路、跑步、上下樓梯或屈蹲時膝蓋會感覺到疼痛,就應檢查治療。經由醫師檢查,給予復健物理治療,如:冷熱敷、關節鬆動、電療、短波、核心肌群穩定訓練等;或藥物治療,如:消炎止痛、補充玻尿酸、增生注射療法。

    若需手術 把握術後黃金復健治療期

    退化性關節炎不一定得置換人工關節,醫師會依據每個人病史、疼痛指數加以評估。當膝蓋關節炎退化變形嚴重,則需以置換人工膝關節以擺脫疼痛。即使已進行人工膝關節置換,仍要把握術後1~8週黃金復健治療期,由專業物理治療師進行有效的復健治療與訓練。

    推薦運動1:大腿前側肌群伸展運動

    動作1:立正站穩,雙腿與肩同寬,做預備動作。

    動作2:右膝彎曲,用右手抓住右腳踝,輕輕往後拉向臀部,直到感覺前側大腿肌肉緊繃即停留,每次停留15秒,重複10下。換另一隻腳做運動。一天兩腳各做3回合。

    作用:牽拉股四頭肌(大腿前側)。

    醫師小叮嚀:若擔心無法站穩者,請一手扶牆壁或椅子,避免跌倒。

    推薦運動1:大腿前側肌群伸展運動


    推薦運動2:大腿後側肌群牽拉運動

    動作1:仰臥於床,以長毛巾當輔具,一側膝蓋彎曲,腳底勾套兩手拉毛巾,做預備動作。

    動作2:將膝蓋打直,緩緩往上抬高角度,維持5-6秒鐘。換另一隻腳做運動。一天兩腳各做3回合。

    作用:牽拉大腿後側肌肉。

    醫師小叮嚀:平舉伸直的過程要溫和,是慢慢把膝蓋伸直,而不是踢出去。

    推薦運動2:大腿後側肌群牽拉運


    推薦運動3:股四頭肌鍛鍊運動

    動作1:上半身靠牆,雙腿離牆面半步距離,雙腿中間夾彈力球(或可用抱枕、枕頭替代),做準備動作。

    動作2:維持上半身靠牆姿勢,垂直緩緩下蹲,膝蓋不下蹲超過45度,維持在45度左右,此時膝蓋不超過腳趾,停留10秒鐘,回復原姿勢。重複5次,一天做3回合。

    作用:鍛鍊股四頭肌。

    醫師小叮嚀:注意膝關節彎曲角度勿超於45度,以避免讓膝蓋與下背部負擔過大而有受傷風險。

    推薦運動3:股四頭肌鍛鍊運動



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2016-08-03  健康醫療網/編輯部整理

  • 兒童關節炎 拖久恐致終身殘廢

    兒童關節炎 拖久恐致終身殘廢

    今年3歲的小芬去年六月因膝蓋及腳踝關節疼痛、腫大,走路困難,膝蓋活動度大幅降低,而後到醫院求診,被確診是罹患兒童特發性關節炎,經生物製劑治療,小芬現在不會腳痛了,還可以跑步、騎腳踏車了。

    腳痛、不愛走路 膝蓋腫起來
    小芬的媽媽表示,滿二歲的小孩應該是活蹦亂跳了,但小芬卻常喊腳痛痛,不愛走路,要大人抱,後來發現她的膝蓋及腳踝關節腫起來,膝蓋無法伸直,於是帶她去看醫師,診斷為類風濕關節炎,治療了半年左右。

    關節紅、腫、痛 活動受限制
    彰化秀傳紀念醫院兒童過敏免疫科醫師楊樹文指出,小芬罹患兒童特發性關節炎 (juvenile idiopathic arthritis,JIA) ,是兒科最常見的風濕病之一,發作於16歲之前的兒童,主要原因是關節滑液膜因慢性發炎導致關節發生紅、腫、熱、痛及關節活動度受到限制,症狀出現在膝關節大約6成,佔多數,其次為腳踝、手腕與手指關節,如果不能在早期及時診斷以及給予適當治療,常常會導致關節永久變形甚至造成終身殘廢。

    發作於16歲前 年紀越大發生率越高
    根據台灣健保資料庫統計,兒童特發性關節炎,發作於16歲前的孩童,平均發病年齡為6~12歲,年紀越大發生率越高,楊樹文醫師表示,只要症狀持續6週以上,或有長時間的晨僵(早上醒來時,會覺得肢體僵硬、疼痛,但活動後不適症狀會好轉)等症狀,應盡快到兒童免疫科就診,以免病情惡化。

    慢性發炎傷害骨頭 膝蓋活動度降低
    多數家長在孩童有關節疼痛狀況時,第一時間常聯想到運動傷害,而尋求復健科、國術館等推拿復健治療,有時候因為時間拉長而錯失治療良機,由於兒童特發性關節炎若缺乏追蹤治療,以常見的膝關節症狀為例,慢性發炎狀態易持續傷害骨頭、軟骨組織等,造成膝蓋活動度大幅降低,且疼痛感持續加重,還可能導致長短腳,或是終身殘疾等損害。(文章授權提供/優活健康網)
 
 
  
 

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反覆流鼻血 竟是鼻內長惡性腫瘤

(健康醫療網/記者張玉櫻報導)

一名38歲女性,一年來常常出現流鼻血症狀,近來因為太過頻繁因而就醫檢查,醫師發現鼻腔內出現約2公分息肉,切片化驗後確診為惡性腫瘤;澄清醫院中港院區耳鼻喉科主治醫師王冠欽指出,患者狀況嚴重,緊急送進開刀房,透過電燒和止血醫材進行止血,切除後,目前還得接受放射線治療追蹤。

常鼻血不止 原來是息肉藏惡性腫瘤

這名患者過去常常流鼻血,一星期幾乎一到兩次,有時突然會滴下鼻血,且都固定從左邊鼻孔流出,患者也都以衛生紙塞住鼻孔止血,直到最近一次因血量大,無法止血,才緊急就醫;王冠欽醫師指出,臨床上,息肉並不會出現嚴重出血,這名患者經化驗後,發現原來是息肉內包藏著惡性腫瘤,確診為嗅神經母細胞瘤,屬於少見的個案。

用衛生紙塞住鼻孔止血 小心塞住呼吸道

王冠欽醫師進一步說明,一般流鼻血主要是因鼻中膈黏膜太脆弱,因不小心摳挖後造成受傷出血,也有部分民眾曾因打噴嚏造成流鼻血現象,但要注意,一旦有流鼻血現象出現時,千萬不能用衛生紙塞住鼻孔,否則會讓血塊塞住呼吸道,造成危險。

頭前傾捏住鼻子 幫助有效止血

正確的止血方式,患者頭部必須向前傾,且用手指捏住出血側鼻子,幫助有效止血,這時可冰敷兩眼間的鼻根,加速止血效果;王冠欽醫師呼籲,一旦有反覆性流鼻血現象出現時,應盡快就醫檢查,找出原因對症下藥,才能避免使症狀加劇,危害健康。

更多健康資訊,請上《健康醫療網》

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 2016-08-03  健康醫療網/記者張玉櫻報導

  • 中年爸爸打拼之餘 小心五十肩上身!

    中年爸爸打拼之餘 小心五十肩上身!

    常發生在50歲左右中年人身上的「五十肩」,手一舉高就疼痛不已,因此,動彈不得,像是被冰凍的一樣。復健專科診所院長曾清祥醫師指出,在臨床上稱「沾黏性肩關節囊炎」的五十肩,是一種肩關節囊發炎。肱盂關節囊周邊因發炎現象,造成疼痛、關節角度受限,進而影響了生活功能的限制。鼓勵爸比每天10分鐘的運動,加強肌力,預防五十肩上身!

    五十肩有原發及次發性兩種

    「五十肩」分為原發性及次發性兩種,「原發性五十肩」指的是患者沒有明顯的發生原因,通常好發於40~65歲,且女性的比例高於男性。「次發性五十肩」則是患者因關節炎、外傷、肌腱拉傷、長時間固定動作等已知原因而開始出現症狀。

    徒手搭運動治療效果佳

    五十肩的病程可分為發炎疼痛期、沾黏期、冰凍期。依照病程而有不同治療方式,包括藥物治療、類固醇注射、熱敷電療、運動治療、徒手物理治療等。其中以一對一「徒手物理治療」搭配自主性「運動治療」效果佳,可加速復原。曾清祥醫師指出,原則上,若接受妥善治療,除了可緩解疼痛,也可改善病症。

    推薦運動1:坐姿延伸運動

    動作1:坐在椅子上,手臂慢慢地放在桌面,呈預備姿勢。

    動作1:坐在椅子上,手臂慢慢地放在桌面,呈預備姿勢


    動作2:配合彎腰將手臂往前伸直沿桌面滑動向前伸直,當感到肩關節有緊實感時停留 15~30秒。重複 5~10次。換另一支手臂運動。一天兩手各做3回合。

    動作2:配合彎腰將手臂往前伸直沿桌面滑動向前伸直,當感到肩關節有緊實感時停留 15~30秒


    作用:牽拉關節囊

    醫師小叮嚀:動作時不應逞強,過度疼痛反而造成肌肉緊繃。


    推薦運動2:上背肩胛伸展運動

    動作1:肩膀自然下垂,手臂往前打直,手握彈力帶(或用絲襪替代)與肩同寬,高度於胸前,做預備動作。

    動作1:肩膀自然下垂,手臂往前打直,手握彈力帶(或用絲襪替代)與肩同寬,高度於胸前,做預備動作。


    動作2:維持原姿勢,施力將彈力帶往兩邊平行拉開,大於肩寬。

    動作2:維持原姿勢,施力將彈力帶往兩邊平行拉開,大於肩寬。


    動作3:手臂維持打直與手握彈力帶姿勢,將雙手往上平舉。

    動作3:手臂維持打直與手握彈力帶姿勢,將雙手往上平舉。


    動作4:維持手握彈力帶姿勢將雙手同時往後伸展,讓彈力帶跨過頭上方。停留10秒,再接動作3、動作2、動作1,由後往前回到原姿勢。重複10次。一天做3回合。

    動作4:維持手握彈力帶姿勢將雙手同時往後伸展,讓彈力帶跨過頭上方


    作用:鍛鍊肩膀肌群

    醫師小叮嚀:運動次數可漸進,不要勉強,以10次作為目標。






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2016-08-02  健康醫療網/記者郭庚儒報導

  • 天天踩飛輪 小心「脛前肌腱疼痛症候群」

    天天踩飛輪當心「脛前肌腱疼痛症候群」,蔡凱宙院長示範以「放射狀震波治療」緩解疼痛。

    飛輪課程正夯,一名男子天天踩飛輪,結果造成大小腿痠痛,起身走路都很困難,就醫診斷是脛前肌腱疼痛症候群、髕骨尖端疼痛症候群。醫師透過自然療法才緩解疼痛,不過提醒民眾,若疼痛持續超過3周,最好就醫治療。
     
    運動減半法 預防運動傷害
    開業自然骨科診所院長蔡凱宙指出,飛輪運動容易導致下肢單方向過度使用,民眾常為了突破成績而加強踩踏程度,結果造成脛前肌腱疼痛症候群、髕骨尖端疼痛症候群,建議可使用運動減半法,將強度減半,如8減至4,再減至2;而增加強度則以2分之1為限,如2、4.5、6.75,才不容易發生運動傷害。
     
    身體痠痛有3大原因
    蔡凱宙院長表示,運動有益身心健康,但過與不及都容易引起身體痠痛,甚至發生運動傷害,其實有3大原因,包括乳酸堆積、血液循環不良、身體失去平衡,建議運動前做好暖身拉筋,運動時配合呼吸,運動後要收操,可以避免身體痠痛。
     
    放射狀震波治療可改善
    蔡凱宙院長強調,若是疼痛持續超過3周,最好就醫治療,目前有非侵入式的放射狀震波治療,透過氣動原理產生放射狀震波,刺激微血管新生及骨母細胞、纖維母細胞增生,使缺氧缺血的軟組織恢復血液供給,增加疼痛部位的代謝循環,促進再生修復軟組織,肌腱鈣化逐漸吸收,肌腱恢復彈性,降低發炎作用,並達到緩解疼痛的目的,約治療3至5次,症狀可獲得明顯改善。
     
    冰敷減輕疼痛感
    蔡凱宙院長提醒,治療後可能有輕微腫脹或疼痛的感覺,是身體引發修復反應的正常現象,建議可以冰敷減輕疼痛不適的感覺,每天2次、每次持續10分鐘即可,記得多休息,避免再做激烈運動,幫助復原。


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 2016-07-30  健康醫療網/記者林怡亭報導

  • 消炎加促進軟骨生長 有效治療退化性關節炎

    退化性關節炎治療多樣化,對症下藥才能發揮療效。

    退化性關節炎屬於發炎性疾病,並非老年人才會罹患,雖每個人都會老化,但僅約30%的人才會罹患退化性關節炎;台灣運動醫學會榮譽理事長葉文凌指出,退化性關節炎是指關節內所有構造,出現發炎、損壞等綜合性表現,患者最常出現疼痛等症狀。
     
    X光片檢查 恐怕無法找出疼痛關鍵
    診斷上,通常會透過照X光片方式,依據照出來的變化給予適合的治療方式;葉文凌醫師說,但X光片僅能呈現關節炎的嚴重度,臨床上,常有患者明明關節腫脹且疼痛不已,但經由X光片檢查,卻是良好狀態,若改以接受關節鏡手術,就會發現原來有滑膜炎等其他因素所導致。
     
    治療多樣化 應依照患者病症施治
    葉文凌醫師進一步說明,治療上包括物理治療、護具和衛教等,也能給予消炎藥,幫助降低關節發炎物質,減緩患者疼痛;另外,也可採在關節內注射藥物,臨床上最常見的就是注射類固醇、玻尿酸、高張葡萄糖等;而目前新進流行的是施打自體高濃度血小板血漿,可促進軟骨生長。
     
    相關症狀出現時 應盡快就醫檢查
    目前治療關節炎的病理過程,除了如何對抗各種發炎物質外,也要想辦法促進患者的軟骨物質生長,降低對關節的破壞;葉文凌醫師呼籲,有相關症狀出現時,應盡快就醫檢查外,一定要經醫師詳細評估,並非僅吃消炎藥就能解決,進一步檢查,對症下藥,才能真正發揮療效。










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2016-07-28  健康醫療網/記者林怡亭報導

  • 手舉高肩膀痛不一定是五十肩 小心是肌腱斷裂

    手舉高肩膀痛不一定是五十肩 小心是肌腱斷裂

    65歲張女士,某次跌倒後造成右手肱骨骨折而開刀,術後約兩個月右肩膀無法上舉,甚至穿衣服及吃飯都明顯受到影響。經過超音波及核磁共振檢查,發現當初車禍受傷不僅傷到骨頭,肩膀的旋轉肌肌腱也斷裂。因而接受了第二次的手術治療,目前仍持續接受復健治療當中。
     
    有骨折易忽略肌腱受傷
    斗六成大醫院復健科張竣凱醫師指出,在臨床上,病患因為外傷而造成肩膀疼痛的時候,往往最先考慮的是骨頭是否骨折。而當骨頭部分被檢查出有問題時,就會忽略其他部分受傷的可能性。但根據國外的研究指出,大約有一成左右的肱骨頭骨折病患會合併旋轉肌肌腱受傷。而通常年紀越大或是骨頭骨折合併有位移現象的這兩類病患,也是統計上會有較高的機會出現肱骨骨折合併旋轉肌肌腱受傷的情況。
     
    肌腱斷裂無法帶動骨頭活動
    張竣凱醫師表示,肌腱的功能就像一根繩索,可以幫忙懸吊物品,當肌肉收縮時(就像手出力拉繩索),透過肌腱(繩索)能帶動骨頭(被懸吊的物品)做出動作。因此一旦肌腱斷裂就像繩子斷掉,即使再怎麼出力,也無法帶動骨頭活動。臨床上就會出現肩膀無力上舉的狀況。
     
    易與五十肩混淆不清
    臨床上容易與「五十肩」混淆。張竣凱醫師解釋,又稱為「冷凍肩」的五十肩指的是肩膀關節囊發生沾黏的現象,因而導致肩膀關節活動度受限,這在許多因為骨折而需要固定一段時間不動的病患身上都會出現這樣的症狀。活動度受限的特色是自己想將肩膀舉高或是別人將他的肩膀舉高,兩者活動度受限的狀況會是差不多的。但在肌腱斷裂的病患身上,自己想將肩膀舉高的程度與別人將他的肩膀舉高程度相較之下會明顯比較差。
     
    復健狀況不理想 應進一步評估
    若是外傷後造成肩膀附近骨頭有斷裂狀況,且經過一段時間復健治療之後,狀況並不理想或持續有肩膀疼痛無力狀況,張竣凱醫師呼籲病患還是要至醫療院所接受進一步的評估與治療。


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 2016-07-26  健康醫療網/編輯部整理

  • 有空才運動? 醫:小心更傷膝關節

    有空才運動?醫:小心更傷膝關節

    現代人工作忙碌,沒時間規律運動,而上班族更是一天坐在電腦前長達8~9個小時,常在下班後或週末假期才會臨時想到運動,亞東醫院骨科部醫師吳凱文分享他的臨床經驗,「病患最近常抱怨周末只是去運動一下,就出現關節痛問題,仔細詢問才知道,平時工作忙碌,沒時間運動,所以到假日就瘋狂運動2~3小時。」吳凱文醫師說明,肌肉耐力的培養並非一時一刻,平時沒有運動習慣,肌力不足,易導致嚴重的運動傷害,假設傷到關節,除了不易恢復外,還會產生不可小覷的後遺症。

    運動時間不規律、太激進 關節傷害找上門
    平時沒有運動習慣或只不定時在假日運動的人,有些人會在運動後,感覺膝蓋關節緊繃或出現卡卡的聲音,吳醫師解釋,當關節過度使用,可能造成關節磨損或是膠原蛋白流失,建議周末運動族們,運動前要做好完整的伸展或熱身,切勿操之過急,先從訓練肌耐力開始,再依身體狀況來增加運動強度,避免出現運動傷害,另外,平時在關節的保養上,可做強化關節、緩解膝痛的伸展運動,也可以使用一些保健產品來維持身體機能,減緩關節可能的受損。

    2方式強化關節、緩解膝痛
    1)直抬腿運動
    在椅子上坐正,將小腿伸直,使膝蓋與地板平行,維持動作5~10秒後再慢慢放下,1天3循環,每循環15次,兩腳輪流進行,另,也可以在腳踝放置沙包增加重量,提升運動強度,此運動可以強化股四頭肌,做為膝關節的避震器。
    2)深蹲
    其實日常生活中常出現深蹲動作,如:綁鞋帶、蹲馬桶、搬東西等。但正確深蹲動作應是身體直立,雙腳打開與肩同寬,腳尖略向外張開15度左右,上半身盡量挺直,將臀部慢慢往後坐,緩緩下蹲讓大腿與地面平行,然後在慢慢的回到預備的動作。建議初學者可雙手扶住跟大腿差不多高的堅固桌子或椅背,藉由手部的力量減少雙腿的負擔,建議每天做3次,每次循序漸進15~20 下,深蹲有助於腿部、臀部肌肉力量的訓練及下半身關節的穩定。

    葡萄糖胺助舒緩關節問題 藥品、食品分清楚
    不少有膝關節問題的人,會透過葡萄糖胺來保養,但其實葡萄糖胺有藥品級與食品級之分,差別在於藥品級葡萄糖胺(硫酸鹽葡萄糖胺)是經臨床文獻資料證實有助舒緩退化性關節炎的症狀,但醫師也提醒,關節問題因人而異,服用葡萄糖胺前仍需諮詢骨科醫師或藥師。(文章授權提供/優活健康網)





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 2016-07-27  健康醫療網/記者關嘉慶報導

  • 人老從腿開始 預防退化性關節炎有方可循

    人老從腿開始 預防退化性關節炎有方可循

    年紀漸長,就會發現腿越來越不能跑,爬山也很吃力,之後就連走路都會覺得腿不舒服,原來是退化性關節炎上身。想要預防退化性關節炎,平常就應該要保養;醫師建議,年紀漸長就要少蹲、少跪、少爬樓梯、不要爬山,但應該要適度運動,或可服用葡萄糖胺來改善症狀。
     
    全身可動關節都會退化 並分為先天性與後天性
    東元綜合醫院副院長、骨科主治醫師王鍵元表示,退化性關節炎可分為先天性與後天性;先天性會因為基因的關係,使得軟骨較易被破壞而不耐磨,或是膠原蛋白天生異常,致使軟骨容易退化;而後天性可能是肥胖體重過重,或是受傷導致韌帶曾經斷過,沒有治療好,關節穩定度不好,也容易導致關節退化,出現退化性關節炎。此外,全身的可動關節都可能會退化,其中以膝關節與手指關節最常見,其次是髖關節、踝關節。
     
    葡萄糖胺對症狀改善有幫助 有效果就可繼續服用
    想要服用葡萄糖胺來改善退化性關節炎也要有所選擇!由於市面上葡萄糖胺相關保健品很多,有些單方劑量很高,液態葡萄糖胺又有防腐劑以及甘味劑添加的問題,民眾可得要慎選。王鍵元醫師強調,有研究指出,硫酸鹽葡萄糖胺對疼痛症狀可能會有幫助,但是目前沒有研究證實對病情有確實幫助,因此健保署自去年(2015年)起已經取消葡萄糖胺的健保給付,民眾若是服用葡萄糖胺感覺對症狀有效,就可以繼續服用。
    新光醫院復健科主治醫師陳姿璇則表示,市面上常見的為葡萄糖胺硫酸鹽(Sulfate)和葡萄糖胺鹽酸鹽(HCl)這兩種型態,最近許多研究顯示,這兩種型態的葡萄糖胺對於退化性關節炎有相同的功效,但就經濟面來考量,葡萄糖胺鹽酸鹽是比較經濟的選擇,因為等量的葡萄糖胺鹽酸鹽可以提供79%的葡萄糖胺,但葡萄糖胺硫酸鹽只能提供47%~52%的葡萄糖胺;另外也有很多國外資料指出,鹽酸鹽類葡萄糖胺的吸收率為硫酸鹽類的1.7倍。
     
    骨質疏鬆和退化性關節炎 別傻傻分不清
    此外,很多民眾常常會將骨質疏鬆和退化性關節炎混淆,其實這是兩種不同的疾病,王鍵元醫師解釋,骨質疏鬆是硬骨骨質的流失,而且不會有任何疼痛的症狀,除非是因骨質疏鬆造成骨折了才會痛,且必須要透過腰椎與髖關節才能檢查出骨質密度,以腳踝超音波檢查並不準確;至於骨質疏鬆的治療則是必須要服用鈣質與維他命D3,或是專門治療骨質疏鬆的藥物,並且配合適度的運動與日曬才能改善,並無法以服用葡萄糖胺來改善。
     
    適度運動+少蹲+少跪+少爬樓梯+不要爬山
    而要如何保養關節呢?王鍵元醫師強調,過與不及都不好,過度使用就會耗損;所以,平常運動就不要爬山或是做競賽的運動如籃球、羽毛球、桌球,這些都會傷關節,最好就是健走、走平路、游泳及適度的有氧運動,因為軟骨沒有血管,需要由關節液提供養分,適度運動才能使關節在承受一定壓力之下,而能藉由擴散作用,以及有彈性的伸縮之間,吸收關節液的養分,排出廢物。所以適度運動有其必要,每天走路三十分鐘即可,而且要少蹲、少跪、少爬樓梯、不要爬山。








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 2014-08-03  健康醫療網/記者郭庚儒報導

  • 運動有益健康? 至少維持10分鐘

    運動有益健康? 至少維持10分鐘

    運動的好處很多,包括增加抵抗力、釋放壓力、心情愉快,以及預防各種疾病,如骨質疏鬆、慢性疾病、失智症,甚至癌症等,但到底運動幾分鐘才有效呢?專家指出,每次運動時間至少要維持10分鐘,才能夠達到促進心肺功能及肌耐力的強度。
     
    台北醫學大學附設醫院體重管理中心資深護理師魏淑貞表示,所謂的運動並不是指類似打籃球的激烈運動,而是指大肌肉群的運動,例如跑步、游泳,甚至大步快走等,只要能夠促進心肺功能、肌耐力都可以。
     
    魏淑貞指出,一般建議一星期需要運動150分鐘,可以分成每天或三餐做運動。有運動習慣的人,一天可分配約30至60分鐘,一次約30分鐘;沒有運動習慣者,則可循序漸進,從10分鐘慢慢增加,變成15分鐘、20分鐘,最後增加到30分鐘。
     
    不過,魏淑貞強調,雖然運動可以分次進行,但如果只維持5分鐘,對於促進心肺功能及肌耐力的程度較有限,建議每次運動時間至少要達10分鐘,才能夠達到運動的強度,才能促進健康。







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2016-07-26  健康醫療網/記者林怡亭報導

  • 上班族瘋「午休美容」 當心醫美偽藥滲入

    馮志禾院長提醒,若消費者有疑慮,可要求藥品現場拆封。

    在過去,女性想要「凍齡」或「逆齡」多需要靠手術或拉皮,但傷口大、恢復期又長;近年國內對於微整接受度高,醫美市場也日漸成熟,然而隨著醫學美容藥品多元,市場上也開始出現仿冒品或不肖業者,這反讓消費者在接受醫美療程時無法獲得安全性的保障。

    1小時變美! 上班族興起「午休美容」風潮
    開業醫師馮志禾院長表示,一位女性上班族有長期注射玻尿酸的習慣,日前前往醫美診所就診,當醫師拿出藥品外盒包裝時,她才發現與之前其他診所注射的藥品不同,猛然驚覺自己恐怕被施打了偽藥,十分擔心。

    隨著醫學美容快速發展,馮志禾院長說,施打肉毒桿菌素及玻尿酸是近年來熱門的微整項目,治療方式簡單,不用動刀,也不用全身麻醉,傷口小且幾乎不需要修復時間,安全性也相對提升。馮志禾院長進一步表示,近年接受醫美的客群約7成是30歲至45歲的上班族,因此也興起了「午休美容」的風潮,透過僅1小時的中午休息時間,就能幫助上班族改善臉部缺陷。

    懂得辨識真偽藥品 才能兼顧美麗與安全
    不過,由於近年坊間出現許多走私肉毒桿菌素或山寨玻尿酸,消費者該如何在診所進行療程前,清楚辨識真偽藥品?馮志禾院長說明,像是肉毒桿菌素一定會有衛生福利部食品藥物管理署封緘以及中文許可證字號;玻尿酸則可檢查外盒的完整性、標示衛福部中文許可證字號及產品本身的無菌封膜包裝。醫師建議,若消費者有疑慮,可要求藥品現場拆封。

    微整型雖然安全性較高,但還是有一定的風險及副作用,且微整也有極限,務必要向專業醫師諮詢。馮志禾院長最後提醒,注射藥品後二周內避免過度按摩,並減少泡溫泉或蒸氣三溫暖等活動,以減緩藥品的代謝速度。











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 2016-07-25  健康醫療網/記者張玉櫻報導

  • 夏日大汗災 狐臭慘成形象標籤

    開業診所院長沈若蘭醫師為求診者解決腋下多汗症

    腋下多汗的問題,因遺傳關係讓男女都有機會在夏日面臨大汗災,中午吃飯時間深深害怕走得太遠、曬得太久,讓腋下又有可能莫名出汗,回到辦公室成為臭男腥女,要談公事好尷尬,送份公文到老闆辦公室前更是得多撒幾滴香水才敢前往。無獨有偶的尷尬問題,都在你我身邊被貼上狐臭標籤,在醫學美容領域中,抑制腋下多汗的方式,除了傳統手術之外,最近引起話題的是一項免開刀、非侵入式治療「微波熱能除汗術」,提供臭男腥女根除煩惱的另一種選擇。
     
    微波除汗 午茶時間就搞定
    許多人面對出汗問題,總是以沒有時間為理由,以不敢手術為藉口,或是以無法等恢復期為最後防線。開業診所院長沈若蘭醫師指出,「微波熱能除汗術」的設計就是解決設限的問題,此療程有三大特色:(1)療程時間短,在醫師注射麻藥與使用微波熱能除汗的時間,前後加起來通常只要2~3小時時間,就可以完成療程;(2)免動刀、非侵入式治療技術,運用隔山打牛的「微波」技術,加熱除去腋下汗腺,微波能量可以精準地傳到汗腺分佈的區域,在真皮層跟脂肪層之間交界處摧毀汗腺,有效使汗腺萎縮不再新生;(3)沒有恢復期,在手術過程中,腋下會因加熱微後腫脹,腫脹在術後的冰敷照顧下,可以大幅降低腫脹感,輕鬆維持日常的生活作息。最重要的安全與療程效果部分,「微波熱能除汗術」取得美國食品藥物管理局(FDA)認證,歐盟(CE)及台灣衛生福利部(TFDA)合法認證,擁有多重的安全把關,在學術臨床研究中,術後對腋下多汗改善的滿意度,更高達平均90%以上。
     
    移除狐臭小姐標籤 重回自在小護士
    沈若蘭醫師表示,在今年初夏,為熟識的護士做「微波熱能除汗術」治療,在大醫院工作的她,不時忙進忙出護理站,有時更是快走帶跑的抓緊時間,勤奮的她卻常常因為多汗問題,一過中午就成為大家公認的狐臭小姐,讓認真工作的她飽受閒言閒語之苦;在做完療程之後,該名護士開心分享她的改善狀況,在一樣的工作情境下時腋下呈現非常乾爽的狀態,其他部位也沒有代償性出汗的症狀,因此在狐臭上也明顯改善許多,同事沒聞到味道,也自然淡忘她過去的狐臭小姐標籤,現今她可以專心做一個白衣天使,快樂投入工作中。
     
    劣質共用探頭 貪便宜恐染疾病
    近來在「微波熱能除汗術」的好評不斷中,有不良的醫美診所開始使用非原廠認證的探頭做治療(原廠認證的是一次性探頭),沈若蘭醫師提醒,此項療程使用的治療探頭,在施作過程中會與人體接觸,由於術前施打麻藥時會有入針孔,導致在療程進行中可能會有血液的稍微滲出,此道理與打針時不能共用針頭一樣,自然是無法與他人共用,共用會容易染上各種經由血液傳染的疾病,如B型肝炎、C型肝炎、愛滋病等。因此在治療前務必了解,是不是使用一次性探頭做治療、有沒有原廠的認證證書、是不是以共用探頭做不良削價競爭,治療前多確認,才能真正安全又有效的解除腋下的大汗災。






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2016-07-22  健康醫療網/記者郭庚儒報導

  • 中廣身材好困擾 減重比賽學體重管理

    邁入中年階段 基礎代謝率降低

    健康減重全家一起來!台北市立聯合醫院陽明院區與芝山扶輪社特別攜手合作,於7月24日上午舉辦「2016健康嘉年華,胖爸媽減重」的社區健康促進活動,邀請有肥胖問題的父母親及家人,進行3個月以上的飲食控制與運動。
     
    活動對象為年齡75歲以下、6歲以上,不限性別,凡體重過重(BMI大於24),或腰圍過粗(男性超過90公分,女性超過80公分)者都可參加,提供中醫師、營養師諮詢服務及減重門診資訊,並免費對參與者進行代謝型態分析及飲食對策設計。
     
    提供醫師及營養師諮詢
    台北市立聯合醫院陽明院區家庭醫學科主任余文瑞表示,為期3個月活動期間,將持續提供家庭醫師與營養師免掛號費諮詢服務,並提供Line管理群組與App服務,追蹤減重參與者生活飲食、運動及體重變化。
     
    基礎代謝率低易肥胖
    余文瑞主任強調,進入中年階段,基礎代謝率降低,脂肪組織逐漸取代肌肉組織,中廣身材成為許多人難以擺脫的夢魘,透過減重活動幫助民眾學會均衡飲食、養成運動習慣,達到做好體重管理的目的。




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微波熱能抑汗治療 免動刀解決惱人狐臭

微波熱能抑汗治療,免動刀解決惱人狐臭

一位30歲擔任業務的男子容易大量出汗,只要天氣熱、運動量較大或緊張時,腋下常是汗濕一片,親近的另一半也越來越常抱怨他有體味,更讓新婚的他家庭生活也出了問題。為徹底解決多汗困擾,他接受醫師建議進行「微波熱能抑汗」治療,微波能量聚焦腋下真皮層和皮下脂肪交接處,汗腺受熱萎縮,整個治療時間僅一個多小時就能明顯改善多汗問題,無恢復期的困擾,讓他立即恢復正常生活。
 
「微波熱能抑汗」治多汗改善狐臭
新竹馬偕紀念醫院皮膚科主任謝雅如表示,過去除汗、除臭大多採侵入性手術治療,現在最新的微波熱能抑汗儀器能將能量精準的傳遞到皮下0.2~0.5公分、真皮層和皮下脂肪間的區域,破壞其中汗腺、毛囊、皮脂腺等,這部分的皮脂腺受損並不會有影響,毛囊受損則有輕微除毛效果,而汗腺破壞後則能達到治療多汗、改善狐臭的目的,過程會局部麻醉,加上無傷口、恢復期短,適合擔心疼痛的民眾,由於汗腺不會再新生,因此還能達到永久治療的目標。
 
腋下多汗症患者出汗可多達5倍
體溫調節由交感神經所控制,當小汗腺受交感神經刺激過度分泌時就稱為多汗症,常發生在腋下、手心、腳底等汗腺較密集的地方,「腋下多汗症患者腋下出汗可達正常人的5倍之多。」謝雅如醫師說明,民眾主動就醫比例高就是因為多汗常造成生活上的極大困擾。
 
輕微汗臭可使用止汗劑改善
大汗腺又稱「頂漿腺」,由腎上腺素調控,腺體較大,存在於較深的皮下脂肪層,本來沒有味道,不過由於腋下毛髮量較多,容易滋生細菌,當分泌物從毛囊根部沿著毛髮上升到體表排出,分泌物與細菌作用便形成一種類似阿摩尼亞的味道,就是俗稱的「狐臭」,容易影響人際關係。「如果腋下多汗造成的汗臭或狐臭不嚴重,可以先使用含鋁鹽的止汗劑。」謝雅如醫師解釋,鋁鹽能阻塞汗管、抑制出汗,腋下皮膚得以保持乾燥,細菌繁殖相對較少,就能改善氣味問題。
 
施打肉毒桿菌及手術都有其考量
過去腋下多汗症的治療方式包括施打肉毒桿菌抑制交感神經末梢對小汗腺的調節作用,進而抑制汗液分泌,不過每次施打效果僅能維持半年,需視情況補打;而手術切除小汗腺雖能根治卻有恢復期長、疤痕明顯的缺點。如果是治療狐臭,可以選擇清除率、治療效果都最佳的微創大汗腺刮除術,患者治療後,大汗腺被清除因而改善狐臭,小汗腺也因部分破壞而降低排汗量,雖傷口僅1~1.5公分,但仍不能避免民眾在意的疤痕纖維化或傷口出血等風險。





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總是臉紅紅? 酒糟臉部紅斑作怪

總是臉紅紅? 酒糟臉部紅斑作怪

明明沒喝酒、也不是害羞,卻總是臉紅紅。35歲的陳小姐,臉上長滿紅疹,原以為是濕疹,但自行塗抹成藥未改善,就醫確診為酒糟臉部紅斑。她曾嘗試中西醫治療,仍不見成效;懷孕生產後,症狀愈來愈嚴重,鼻子變得又紅又腫,甚至出現增生組織。
 
每10人中有1人
據統計,國內酒糟臉部紅斑盛行率約5至10%,平均每10人中就有1人。桃園長庚醫院皮膚科主任黃耀立指出,酒糟臉部紅斑又稱「玫瑰斑」,目前致病原因不明,可能是先天體質,加上後天的誘發因素,導致血管擴張、慢性發炎,出現丘疹、紅斑、水腫,甚至膿包,嚴重者合併眼睛症狀,如紅眼、畏光。
 
新藥有效控制臉紅紅
黃耀立主任表示,傳統治療酒糟臉部紅斑,以口服抗發炎藥物及外用藥膏為主,只能暫時緩解痛癢症狀,無法改善皮膚潮紅;去年(2015年)11月衛福部已核准特定治療藥物「酒糟紅斑治療凝膠」,促使皮膚血管收縮、控制發炎反應,達到緩解紅斑的效果,平均使用約30分鐘可「退紅」,藥效最長能維持12小時。
 
少喝咖啡及濃茶
「酒糟臉部紅斑患者愈早開始治療愈好。」黃耀立主任強調,平時要注意避免日曬、減少刺激性飲食,如辛辣食物、濃茶及咖啡,盡量待在通風涼爽的環境,保持放鬆心情,可以降低臉紅紅的症狀。

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  2016-07-13  健康醫療網/記者關嘉慶報導

  • 醫學美容盛行皮秒雷射 「蜂巢」透鏡為指標?!

    醫學美容盛行皮秒雷射 「蜂巢」透鏡為指標?!

    台灣女性和日本與韓國女性相較,台灣女性較不愛化妝,多崇尚天然素顏,且生性樂觀熱情,分析其原因,除了氣候使然,也和民族性有關。然而,也有不少女性因膚質不佳,沒上妝顯得氣色差就不敢出門;所以,想要擁有素顏美,除了天生麗質、勤加保養之外,其實靠醫美來幫忙更容易達到,目前已有皮秒雷射能讓肌膚淨亮白,讓素顏的妳更美麗、更有自信心!

    二十多歲年輕女生也想要美白肌
    氣候暖化,氣溫屢創新高,艷陽真的好烈,紫外線指數暴表,只要外出一下,就好像要被熔化了,肌膚想要不曬黑真的很難!阮綜合醫院整形外科主任周治剛表示,台灣位處亞熱帶,太陽毒辣,肌膚難免會曬黑或是曬出斑斑點點;門診中,不只是三、四十歲年齡層想要美白,就連很多二十多歲年輕女生,也因為想要肌膚美白而來就醫。

    色素不均、凹洞、細紋、斑點 755皮秒雷射波長提升顏值率
    皮膚醫美新科技皮秒雷射能夠讓肌膚很快就恢復淨亮白。周治剛主任指出,皮秒755雷射是波長755的亞歷山大雷射科技,破壞黑色素專一性極高,粉碎後顆粒比傳統除斑雷射更細小,易於皮膚代謝吸收,肌膚快速變白,可以改善膚色不均,效果顯著,許多文獻及FDA都有指出若加上蜂巢式特殊透鏡,可同步提升痘疤、細紋及膚質的改善效果,非常適合複雜性肌膚問題的患者。

    醫學美容盛行皮秒雷射 「蜂巢」透鏡為指標?!


    化繁為簡 免修復免等待
    周治剛主任進一步指出,皮秒雷射的疼痛感比傳統雷射低,術前只需要放鬆心情,打完皮秒雷射後,皮膚會有些微紅,冰敷後以面膜做好保濕,幾小時後即可恢復;平常也僅需做好保濕防曬,無傷口的情況下所以不用做其他特別的保養,很快就能讓肌膚呈現淨亮白。對於不想打太多雷射,以及不想要太多恢復期的人而言非常適合。

    長效維持淨亮白
    此外,由於皮秒雷射效果顯著,所以治療次數可以比傳統雷射少;周治剛主任說,皮秒雷射一個月做一次,連續做三次後,肌膚顏值就能夠淨白透亮,相較於其他雷射則要半年至一年才有效果,而且皮秒雷射可以刺激膠原蛋白產生,使肌膚更加緊實,治療後大約可以維持一年的效果,尤其是油性皮膚、毛孔粗大、青春痘疤,皮秒雷射都可以獲得改善。不過醫師提醒,適當的保濕防曬仍是日常生活極重要的工作。










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喝咖啡吃甜食 小心罩杯跟著縮水

喝咖啡吃甜食 小心罩杯跟著縮水

一名女性因不滿意大腿曲線,聽信傳言喝咖啡配甜食可加速燃燒脂肪,沒想到施行幾個星期後,不但沒有順利減脂,還讓C罩杯縮小成B罩杯,讓她信心喪失。

穿小一號內衣想爆乳 小心反影響乳腺代謝
其實身體老化最快的部位就是胸部,這時若採以不正確方式,包括激烈運動、不當飲食,食物過水不吃油、吃素不吃肉或錯誤按摩等,都可能影響乳房的豐滿度;廖國鈞醫師說,像是為了營造爆乳的視覺效果,有女性就會刻意穿小一號內衣,但長期下來不但會影響乳腺的代謝,還可能造成兩邊胸部發育不對稱等問題。

吃甜食使胰島素上升 影響荷爾蒙反使罩杯縮水
廖國鈞醫師進一步說明,女性從青春期開始,胸部就會開始發育,約20歲發育完成,直到35歲以後胸部就會開始出現變小等情況,這時若錯誤穿著內衣,又飲食錯誤,像是喝咖啡吃甜食,就會使胰島素快速上升,因而影響荷爾蒙分泌,罩杯當然也會跟著縮水。

正確飲食加按摩 維持罩杯找回自信
但到底要如何維持罩杯呢?其實女性在25歲以後一樣要擁有均衡飲食的習慣,避免過度節食,尤其挑選內衣時要選擇適合的尺寸,包括注意胸廓寬度等細節;廖國鈞醫師提醒,女性也可透過按摩方式幫助維持罩杯,像是以乳暈為中心,逐漸向外順時針或逆時針按摩等方式,就不怕罩杯一直掉,影響自信心。







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